INCONTINENCE et DÉCLIN COGNITIF : Madame M., 87 ans, polymédiquée fait de la rétention

Antécédents médicaux

• Pyélonéphrite (infection bactérienne du rein)
• HTA (hypertension artérielle)
• Troubles de l'équilibre et de la marche
• Troubles cognitifs modérés
• Polyarthrose
• Cataracte bilatérale
• Epine irritative (zone nociceptive dont la stimulation modifie la posture), ici liée à un durillon du gros orteil

Antécédents chirurgicaux

Appendicectomie

Gynéco-obstétricaux : 2 grossesses, 2 accouchements par voie basse, déchirures. Poids de naissance 2kg700 et 3kg050. Ménopause à l'âge de 51 ans, pas de traitement hormonal substitutif. Pas de rééducation pelvi-périnéale.

Traitements en cours

• Furadantine (antibiotique) pour infection urinaire en cours
• Aldactazine (association de diurétiques)
• Tahor (hypolipémiant)
• Exelon patch (anti-alzheimer)
• Efferalgan
• Voltarène gel (anti-inflammatoire)
• Atarax (anxiolytique et antiallergique)

Mode de vie

• Poids : 59 Kg
• Taille : 1m65
• Activité physique : aucune
• Activité professionnelle : ancienne secrétaire administrative
• Apports hydriques estimés à 1,5L
• Tabagisme : non
• Impact qualité de vie : 8 /10
• Désir de prise en charge : oui

Histoire clinique

Symptomatologie urinaire

Incontinence urinaire mixte sur urgenturie (progression rapide du besoin) ou aux efforts (toux, éternuements, au rire, changements de position),

Episodes de fuites 5 à 6 fois par jour, port de protection type TENA, change 2 fois/jour.

Syndrome dysurique : difficulté à initier la miction /miction en plusieurs temps/mictions par poussée abdominale/ jet faible/ sensation de vidange vésicale incomplète

Symptomatologie anorectale

Transit ralenti

Examen clinique

• ECBU positif à E.Coli sensible à la Furadantine en cours de traitement
• Examen neuro périnéal : On observe une petite fourchette vulvaire. Les réflexes périnéaux sont retrouvés. Le testing est coté à 1/5, sans inversion de la commande.
• Fuite à la toux : oui
• Examen des MI : Les rotuliens sont polydiffusés. Les achilléens sont vifs et les cutanés plantaires sont en flexion. Les sensibilités superficielles comme profondes sont normales. La force musculaire est de bonne qualité.

Echographie de l'appareil urinaire : Diverticules vésicaux avec miction spontanée impossible et vessie de capacité de 500cc environ. Pas de distension des cavités pyélocalicielles. Kystes rénaux bilatéraux sans caractère suspect.

Bilan urodynamique (BUD)

• Débitmétrie : miction de 70 ml non interprétable. Résidu post-mictionnel de 300 mL évacué par hétérosondage
• Cystomanométrie: vessie de compliance normale avec un premier besoin (B1) ressenti à 129 mL, sans hyperactivité détrusorienne et de capacité cystomanométrique > 500mL
• Profilométrie urétrale : Pression urétrale max : 58 cm H²0, PCMU vessie pleine : 43 cm H²0
• Debitmétrie après le BUD :
• Volume uriné : 226 mL
• RPM : 300 mL
• Qmax : 29 mL/sec.
• Aspect de la courbe : aplatie avec poussées abdominales

Propositions :

1. Rechercher une hypotension orthostatique (TA couchée et debout).
2. Arrêt du traitement anti-HTA par Aldactazine, d'Exelon patch en raison d'effets secondaires de type urgenturie responsables d'incontinence urinaire, et de l'anticholinergique Atarax responsable de rétention urinaire.
3. Introduire un traitement par alpha-bloquant en l'absence d'hypotension artérielle afin d'améliorer le résidu post-mictionnel : les alpha-bloquants vont diminuer l'obstruction vésicale et la pression urétrale et donc la résistance au flux urinaire lors de la miction.
4. Réaliser 20 séances de rééducation pelvi-périnéale.
5. Traitement par phytothérapie canneberge dès l'arrêt des antibiotiques.
6. Réaliser un calendrier mictionnel et adapter « les changes » de protection à l'importance et à la fréquence des fuites (ex : TENA Lady Normal pour des fuites urinaires légères à modérées et TENA Lady Maxi pour des fuites modérées à fortes).

Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)

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