INFECTIONS URINAIRES : Le cas de Madame A., aide-soignante incontinente à l'effort

Antécédents médico-chirurgicaux

· Sciatalgie gauche (douleur liée au nerf sciatique, du bas du dos jusqu'aux jambes)

· Intolérance au glucose

· Bandelette sous-urétrale TOT (Trans Obturator Tape) mise en place en avril 2012 retirée en octobre 2013 (Voir schéma ci-dessous).

· Abcès pelvien post-TOT

· Infections urinaires à répétition depuis 2012

· Syndrome de jonction et dilatation pyélocalicielle depuis 2013 : la patiente présente un étirement des cavités du bassin et du rein (calices) qui empêche un transfert normal de l'urine.

· Cystoscopie réalisée en 2013 normale

· Kyste péri-urétral opéré en 2015

Antécédents gynéco-obstétricaux

· 2 accouchements par voie naturelle avec poids de naissance 3kg350 et 3kg100

· Forceps et épisiotomie pour les deux naissances

· Rééducation pelvipérinéale il y a 7 ans

Traitement antibiotique par Ciflox® depuis 8 jours pour une nouvelle infection urinaire à E. Coli

Recueil clinique

· La patiente présente une incontinence urinaire et des douleurs pelviennes gérées par la mise en place de l'antibiothérapie.

· L'incontinence est quotidienne, nuit et jour et remonte au moins à 2012 et s'est bien aggravée depuis 6 mois.

· La patiente utilise une serviette TENA Lady Normal (fuites légères) qu'elle change 2 fois par jour.

· La gêne sociale exprimée est importante.

· Le besoin est ressenti sous la forme d'une pesanteur pelvienne, plutôt plus modérée depuis 6 jours.

· La progression du besoin est normale. La miction est difficile et crainte car douloureuse. Il existe notamment une dysurie terminale avec parfois hématurie macroscopique lors des épisodes d'infections urinaires. Le jet urinaire est vif mais dévié. La fréquence mictionnelle diurne est de 6 avec au moins un lever nocturne. La sensation de vidange vésicale est incomplète avec des gouttes retardataires.

· Ce jour, Mme A. ne présente ni brûlure, ni hématurie macroscopique. L'ECBU est indemne de germe (traitement par Ciflox® en cours).

· La patiente présente actuellement des troubles génito-sexuels : les menstruations sont très irrégulières et deviennent rares. Le transit intestinal est ralenti avec tendance à la constipation. Les apports hydriques soit environ 1 litre par jour apparaissent insuffisants dans ce contexte d'infections urinaires à répétition.

Examen neurologique, réflexes périnéaux et aspect du périnée :

Le périnée présente une trophicité limite (sècheresse vulvo-vaginale) et n'est le siège d'aucun élément de prolapsus. Tous les réflexes périnéaux sont présents. Absence d'anomalie sensitive dans les territoires sacrés. Le testing musculaire périnéal est faible, coté 2/5, avec participation des muscles abdominaux et adducteurs des cuisses. Absence d'anomalie réflexe, sensitive ou motrice. Force musculaire de bonne qualité.

Bilan urodynamique (BUD)

· Vessie de bonne capacité, hypoesthésique (diminution de la perception des sensations) en fin de remplissage avec besoin urgent non exprimé.

· Allure discrètement hypertonique de la vessie avec compliance à la limite des valeurs pathologiques.

· Valeur normale du profil urétral, mise en évidence d'une gêne au retrait de la sonde en franchissant le col vésical et s'engageant dans l'urètre.

· Dysurie caractérisée par une courbe aplatie, discrètement polyphasique et un allongement du temps mictionnel avec débit moyen de 10 ml/sec.

· Absence de résidu post-mictionnel pathologique observé ce jour.

Propositions

- Compléter le bilan par une recherche de mycobactéries (Chlamydiae et Mycoplasme), si les résultats sont positifs une antibiothérapie est indiquée en fonction de l'antibiogramme ainsi que pour le conjoint,

- poursuivre l'antibiothérapie par Ciflox® au moins 48 H après le BUD fait ce jour,

- rééducation pelvi-périnéale à l'arrêt des antibiotiques pour remuscler le plancher périnéal,

- phytothérapie par « Canneberge » : Urell® ou Lilial® 35 mg/jour à l'arrêt de l'antibiothérapie pendant 3 mois minimum, renouvelable si besoin,

- hydratation renforcée et alimentation équilibrée avec des fibres pour favoriser un transit intestinal régulier,

- faire ECBU de contrôle 48 H après l'arrêt des antibiotiques,

- programmer les mictions toutes les 2H pour réduire les fuites et réaliser une vraie vidange vésicale afin de réduire le risque d'infection urinaire,

- adoption d'une protection pour la nuit, de type « serviette » ou « sous-vêtement » en fonction de l'importance des fuites ( ex : TENA Lady Maxi Night en cas de fuites modérées et TENA Lady Silhouette Nuit en cas de fuites modérées à fortes)

- Consulter à nouveau le gynécologue pour dosages hormonaux sanguins et prescription éventuelle d'un traitement hormonal local qui pourra améliorer la trophicité du périnée, la disparition des troubles génito-sexuels et la prévention des infections urinaires par une meilleure vascularisation des muqueuses génitales.

La proposition consiste donc à traiter et prévenir l'infection urinaire et l'incontinence d'effort en combinant traitement médicamenteux et phytothérapie, rééducation, hydratation et protections.

Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP) (Visuel AFU)

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