L'INCONTINENCE URINAIRE POST-OPÉRATOIRE chez l'Homme

L'incontinence urinaire post-opératoire de l'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) :

L'adénome prostatique ou HBP est l'augmentation de volume de la partie centrale de la prostate. Elle peut provoquer un syndrome obstructif avec pour symptômes des envies fréquentes d'uriner, une hématurie, une rétention d'urines…

Ø Chaque année, environ 100.000 hommes, âgés de plus de 50 ans vont ainsi développer des troubles urinaires en rapport avec l'HBP. En France, près de 2 millions d'hommes ont des troubles urinaires et 50 % sont traités médicalement pour leur adénome.

En moyenne, 1 homme sur 10 bénéficiera d'un traitement chirurgical lorsque le traitement médical n'est plus efficace (phytothérapie, alpha-bloquants uro-sélectifs et inhibiteurs de la 5 alpha-réductase). C'est le volume de l'adénome qui conditionne le choix entre la chirurgie ouverte et la résection trans-urétrale de la prostate.

Les deux méthodes chirurgicales sont :

La chirurgie sus-pubienne : adénomectomie trans-vésicale ou rétro-pubienne (prostate>80g)

La chirurgie endoscopique : RTUP monopolaire

Les techniques chirurgicales innovantes actuelles sont :

· l'utilisation de lasers chirurgicaux ;

· la destruction endoscopique de l'adénome de prostate par vaporisation bi-polaire avec un courant électrique de haute énergie (180 à 300 W) ;

· la thermothérapie par élévation locale de la température intra-prostatique par micro-ondes trans-urétrales permet une réduction significative de certaines complications (dysfonction érectile et éjaculation rétrograde, mais pas des troubles de la continence. Cette technique reste une alternative au traitement médical ;

· la radiofréquence par des lésions de nécrose de coagulation de 1cm de diamètre, répétées sur toute la prostate (3 minutes par ponction). Cette méthode entraîne un syndrome irritatif quelques jours à quelques semaines qui justifie un traitement systématique par antibiotique et AINS pendant une dizaine de jours ;

· l'embolisation par injection dans les artères vascularisant la prostate, une méthode qui reste encore expérimentale.

Zoom sur la technique laser :

Elle permet de limiter les complications, les taux de ré-interventions, les effets thermiques, les nécroses ou les dommages collatéraux, dont les troubles de l'incontinence.

Ses avantages sont, précisément :

· la limitation de la durée nécessaire de sondage vésical post-opératoire, soit une réduction du risque d'infection,

· l'application possible au traitement de tous les adénomes de la prostate sans limitation de taille,

· l'examen anatomo-pathologique (laser Holmium),

· une durée d'hospitalisation raccourcie, voire une intervention en ambulatoire,

· une reprise plus précoce des activités personnelles et professionnelles,

· l'absence de risque des troubles métaboliques ioniques qui peuvent venir compliquer la RTUP (résection trans-urétrale de la prostate ),

· une intervention également adaptée aux patients sous anticoagulants et/ou anti-aggrégants plaquettaires, en raison de la limitation des risques de saignement.

La technique laser n'entraîne quasiment jamais de trouble érectile et la reprise d'une activité sexuelle est possible après quelques semaines. Cependant, l'éjaculation rétrograde est une conséquence constante de cette intervention qui n'est donc pas à proposer au patient s'il a un désir d'enfant.

Il est préconisé, afin de prévenir des complications, de recourir :

- à des antibiotiques en flash préopératoire, pour prévenir les risques infectieux,

- aux anticoagulants, pour des patients à risque cardio-vasculaire,

- à la rééducation pré et post-opératoire du périnée.

L'incontinence urinaire liée à la prostatectomie totale post-opératoire :

Les biopsies de prostate ont mis en évidence un cancer. Le but de l'intervention est d'enlever toute la prostate ainsi que les vésicules séminales. L'absence de traitement expose aux risques évolutifs du cancer, localement et à distance sous forme de métastases. La prostatectomie totale se déroule sous anesthésie générale. Elle peut être réalisée par une incision sous ombilicale ou par voie coelioscopique et /ou assistée par robot). Enfin, il existe d'autres traitements du cancer de la prostate tels que la radiothérapie externe, la curiethérapie ou la surveillance active.

Ø L'incontinence urinaire est dans ce cas, la conséquence d'une lésion du sphincter strié urétral et/ou d'une dysfonction vésicale. La préservation de la continence repose essentiellement sur l'opérateur et la qualité de son geste opératoire. Il faudra conserver au mieux le sphincter strié et les muscles releveurs, préserver les bandelettes vasculonerveuses si cela est « carcinologiquement » acceptable, préserver le col vésical et obtenir une anastomose étanche.

Ø L'évaluation de la sévérité de l'incontinence conditionne le choix du traitement chirurgical. Le questionnement portera donc sur la gêne ressentie et le retentissement sur la qualité de vie.

Ø Plus de 90% des patients sont totalement continents 1 an après l'intervention alors que seuls 20 à 23 % des patients pourront se passer de protections au premier mois post-opératoire.

Traitements de l'incontinence urinaire post-opératoire :

Traitements non invasifs :

- La rééducation pelvi-périnéale et comportementale reste le traitement de première ligne suite à une prostatectomie. Cela permet de renforcer le contrôle vésico-sphinctérien et de corriger une éventuelle inversion de commande. Beaucoup recommandent la réalisation de séances de rééducation avant la prostatectomie pour accélérer un retour de la continence post-opératoire.

- Une thérapie comportementale avec réduction des facteurs favorisant (réduction des boissons des irritants vésicaux (café, épices), mictions à heures régulières, contrôle du nombre de miction par le catalogue mictionnel) est préconisée.

- Le traitement pharmacologique en cas d'hyperactivité détrusorienne, par des anticholinergiques, peuvent être proposés en première intention.

- Les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique, la neuromodulation des racines sacrées et l'agrandissement vésical peuvent être proposés en traitement de deuxième ligne.

- Le traitement médical de l'insuffisance sphinctérienne urétrale qui représente la principale étiologie de l'incontinence urinaire post-opératoire reste décevant. Le principal traitement pharmacologique dans cette indication est la Duloxétine, médicament antidépresseur (IRS) qui augmente l'activité du nerf pudendal, et accroît l'activité du sphincter strié urétral en relâchant le détrusor.

- On notera néanmoins l'effet synergique de la rééducation + prise de Duloxétine sur l'amélioration de l'incontinence et de la qualité de vie.

Les traitements plus invasifs :

- En cas d'incontinence modérée, des injections endoscopiques intra-sphinctériennes de substances tels que le collagène ou le macroplastique peuvent être proposées mais ces substances sont instables dans le temps.

- Le développement de techniques moins invasives comme les bandelettes sous-urétrales ou les ballons Pro-ACT ont apporté des alternatives thérapeutiques pour les formes légères et moyennes d'incontinence. Le taux de guérison après bandelette est inférieur à 70% chez les patients sélectionnés.

- En cas d'incontinence sévère, le traitement de référence est celui de l'implantation d'un sphincter urinaire artificiel (AMS 800).

- Enfin, de nouveaux dispositifs médicaux tels que les thérapies cellulaires ont été décrits. Les résultats à long terme sont attendus.

Les traitements palliatifs de l'incontinence urinaire :

Il existe aujourd'hui des protections parfaitement adaptées à l'anatomie masculine, qui permettent, en particulier durant la période post-opératoire, de retrouver plus rapidement une bonne qualité de vie. De la protection de forme incurvée (ex : TENA Men) à placer sous les vêtements avec une bande adhésive pour les fuites légères à modérées, au slip absorbant (ex : TENA Men sous-vêtement absorbant) conçu spécifiquement pour se sentir comme dans un sous-vêtement classique, pour les fuites plus importantes, ces dispositifs permettent de poursuivre les activités du quotidien en toute sérénité et en toute discrétion.

Dans certains cas, notamment lorsqu'une intervention chirurgicale n'est pas réalisable en raison d'une altération de l'état général, il peut également être proposé d'utiliser un étui pénien ou une pince à verge. L'étui pénien est une sorte de préservatif se poursuivant par une poche à urine qui est maintenue attachée à la cuisse.

Auteur : Dr Lamia Fournis Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)

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