VOTRE FORMATION PAR L’ÉCHANGE DES BONNES PRATIQUES Dossier : Soins des plaies complexes
Sommaire Dossier : Soin des Plaies complexes ....................................................................................... 1 Définition : une plaie complexe, « c’est quoi » ?........................................................1 Principaux types de plaies cavitaires ......................................................................2 Principaux signes et symptômes des plaies cavitaires..........................................5 Les complications des plaies cavitaires..................................................................7 Spécificités de prise en charge des plaies cavitaires .............................................9 Les dispositifs de pansement utiles à chaque phase........................................... 12
Les plaies chroniques représentent un défi pour le patient, les professionnels et le système de santé. Environ 2 millions de personnes sont aujourd’hui concernées par ce type de plaies en France avec la plupart du temps des conséquences sévères sur la qualité de vie. En cause des facteurs multiples, dont le vieillissement de la population et l’épidémie d’obésité avec ses comorbidités, dont le diabète et la maladie cardiovasculaire. Parmi les plaies chroniques, les plaies complexes et cavitaires posent aux soignants un défi com-plexe et spécifique. En aucun cas, ces plaies doivent être perçues comme un problème cutané bénin. Leurs causes multifactorielles impliquent une approche thérapeutique globale, incluant de multiples critères liés au patient et à son mode de vie -dont l’hygiène, les maladies concomitantes- mais aussi la connaissance et le choix de pansements appropriés selon le type et le stade de la plaie. L’interdisciplinarité apparaît enfin comme une condition clé de l’efficacité de leur pré-vention et de leur prise en charge. Une condition nécessaire pour parvenir à en réduire l’incidence et la prévalence, mais aussi dimi-nuer la durée des interventions, des délais de cicatrisation et des coûts associés. Soin des Plaies Complexes Définition : une plaie complexe, « c’est quoi » ?.......... 1 Principaux types de plaies cavitaires.......................... 2 Les plaies cavitaires chroniques L’escarre L’ulcère artériel L’ulcère diabétique/neuropathique Les abcès Le kyste pilonidal Les plaies cavitaires tumorales Principaux signes et symptômes des plaies cavitaires .. .5 Les complications des plaies cavitaires ..................... .7 Le risque infectieux Le risque hémorragique Le risque de fistulisation La douleur L’excès d’exsudat Les odeurs Spécificités de prise en charge des plaies cavitaires....9 Évaluation Débridement La chirurgie de couverture La TPN Les dispositifs de pansement utiles à chaque phase . 12 Débridement Pansements primaires Pansements secondaires Traitement de l’infection D'après un dossier du Dr Claire Lewandowski, Faculté de médecine de Besançon Auteur Dossier santé log - Soin à Domicile n°99– Septembre 2024-1
FACTEURS POUVANT INFLUENCER LA COMPLEXITÉ ET LA CICATRISATION DE LA PLAIE Relatifs à la plaie Relatifs au patient Ancienneté, caractère récidivant, surface, profondeur, site et état du lit de la plaie : Présence de débris ou de tissus nécrotiques Déshydratation, sécheresse Infection, biofilm Exsudat abondant Calcification Ischémie Débit artériel ou veineux insuffisant Hypergranulation Corps étranger, matériel métallique, biosynthétique, ou exposition de structures sous-jacentes (vaisseaux, intestin, os, etc.) État général : Malnutrition Glycémie élevée (diabète) Déshydratation Insuffisance artérielle Mobilité réduite Hygiène de vie insuffisante Déficit sensoriel Obésité Antécédents médicaux : Maladie veineuse Atteinte artérielle Trombophlébite profonde (TPP) Affections concomitantes non stabilisées (diabète, cancer actif…) Déficit immunitaire Maladies inflammatoires chroniques Maladies cardiovasculaires Médication : Corticostéroïdes, anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), immunosuppresseurs, anticancéreux, diurétiques, bêtabloquants, anticoagulants, dépresseurs du système nerveux central, etc. Aspects psychosociaux Âge, sexe Statut socioéconomique Isolement social Troubles psychologiques/ psychiatriques Définition : une plaie complexe, « c’est quoi » ? Une plaie complexe est une plaie dont la cicatrisation ne progresse pas normalement, qui nécessite des soins avancés et dont le processus de guérison est retardé ou compromis au point de ne pas permettre un retour à une intégrité fonctionnelle et anatomique adéquate. Les plaies qui ne guérissent pas dans un délai de 4 à 12 semaines sont considérées comme des plaies chroniques ou complexes. Trois éléments clés pour définir une plaie complexe Le retard de cicatrisation : la plaie ne guérit pas dans le délai escompté- qui peut varier de quatre à douze semaines ; la perturbation du processus de guérison : La cicatrisation est perturbée par divers facteurs liés à la cause de la plaie, au type de plaie, aux résultats de santé du patient, à ses habitudes et comportements à l’égard de sa santé, à ses activités, ainsi qu’à son environnement physique et social, y compris les proches aidants et les ressources disponibles ; l’inefficacité du traitement : la plaie persiste en dépit de l'optimisation des traitements. Ce type de plaie est fréquemment la manifestation cutanée de maladies systémiques telles que le diabète, l’insuffisance veineuse, la maladie artérielle périphérique ou néoplasique, ou la prise de certains médicaments, avec des facteurs locaux pouvant retarder la cicatrisation. Une approche globale visant à déterminer les paramètres intrinsèques et extrinsèques faisant obstacle à la cicatrisation d’une plaie complexe est essentielle dans la prise de décision concernant le choix du protocole de soins approprié. Identifier les facteurs du retard de cicatrisation permet d’appréhender la plaie de façon globale et de se donner des objectifs de soin personnalisés en fonction du patient www.santelog.com/id7201 WWW à lire sur le web 2 - santé log - Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 Dossier
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Principaux types de plaies cavitaires Les plaies cavitaires chroniques La plaie cavitaire est une plaie complexe, « présentant une cavité » et dont le processus de cicatrisation ne se fait pas normalement et peut être interrompu à toutes les phases : hémostatique, inflammatoire, de prolifération et de remodelage tissulaire. Elle se forme principalement en cas d’escarre (en particulier trochantérienne et ischiatique), d’ulcère artériel, d’ulcère diabétique/neuropathique ou d’abcès. Le plus souvent, le lit de la plaie ne se remplit pas correctement de collagène en raison d’un environnement local (infection, vascularisation insuffisante…) et général (état de santé du patient, dénutrition, diabète…) déficient. Les cellules épithéliales ne peuvent pas accéder au lit de la plaie pour initier la cicatrisation. Les berges forment une dépression dans le lit, formant ainsi une structure à la fois en relief et en profondeur. La formation d’une cavité retarde d’autant plus la cicatrisation et augmente le risque de stases liquidiennes qui majorent le risque infectieux. Dans certains cas, la profondeur de la plaie expose même des structures tendineuses, cartilagineuses, articulaires ou osseuses. L’escarre Dans le cas de l'escarre, c’est une pression excessive exercée trop longtemps qui supprime la circulation sanguine au niveau des vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés, créant progressivement une hypoxie tissulaire. Principaux facteurs favorisant du développement de l’escarre Ce manque d'oxygène est aussi favorisé par des vaisseaux sanguins altérés, notamment à cause : d'un diabète, d'une hypertension, d’un tabagisme durable, ou simplement du fait de leur vieillissement, d'une faiblesse de la teneur en oxygène du sang (anémie, infection pulmonaire, nicotine, ...).L'hypoxie entraîne le dépérissement irrémédiable des tissus superficiels comme la peau, mais aussi des tissus profonds comme les muscles. L'escarre se développe tout d'abord en profondeur avant de s'ouvrir vers l'extérieur. Le passage du stade d'érythème à celui d'ulcère ouvert peut prendre parfois seulement quelques heures. Les localisations concernent toujours un point de pression : dans 40 % des cas au niveau du sacrum et dans 40% des cas au niveau du talon. Dans le processus de formation de l'escarre, la cavité résiduelle apparait après l'élimination de la plaque de nécrose. L’escarre présente alors des particularités anatomiques selon sa localisation : Escarre sacrée : Elle est plus étendue que profonde ; la graisse, l'aponévrose et le muscle sont détruits et le fond est le siège d'un enduit jaunâtre ou verdâtre. Escarre trochantérienne : Elle est toujours plus étendue en profondeur qu'en superficie car la nécrose sous-cutanée et aponévrotique est plus importante que la nécrose dermo-épidermique. C'est une vaste cavité dont le fond est recouvert de débris aponévrotiques, de muscles trochantériens sphacélés, voire de la surface osseuse de la face externe du grand trochanter. L'ouverture inéluctable de la bourse séreuse réalise un véritable décollement. Escarre ischiatique : Les dégâts cutanés sont souvent peu importants alors que les lésions en profondeur sont toujours considérables. L'ulcération concerne la bourse séreuse et réalise une cavité qui déborde vers la fosse ischio-rectale en dedans et vers la gouttière ischio-trochantérienne en dehors. L’ulcère artériel Les ulcères artériels ont pour origine le déficit d’irrigation sanguine du membre atteint. Appelés aussi "ulcères ischémiques", ils représentent entre 10 et 25 % de l’ensemble des ulcères vasculaires et apparaissent généralement chez des hommes âgés de plus de 50 ans. Chez les femmes, ils surviennent au-delà de 65 ans, bien que cette tendance commence à évoluer en raison du tabagisme. Ulcères artériels : principaux facteurs de de risque Tabac ; Diabète ; Dyslipidémie ; Hypertension artérielle ; Consommation d’alcool ; Surpoids ; Activité physique faible ou nulle. Dans 90 % des cas, les ulcères artériels sont dus à une artériosclérose athéromateuse ou à une artériosclérose obstructive chronique, qui à son tour est la principale cause d’artériopathie périphérique des membres inférieurs. Cette affection est caractérisée par un rétrécissement et un durcissement des artères acheminant le sang vers les pieds et les jambes, entraînant une diminution de la vascularisation sanguine. www.santelog.com/id7202 WWW à lire sur le web santé log - Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 -3
Ces ulcères sont responsables d’une douleur aiguë de type « piqûre ». En général, ils sont unilatéraux, possèdent une taille variable et sont accompagnés d’une ischémie dans le pied. Le membre présente une peau pâle, fine, brillante, sèche, sans poils, et des ongles épaissis. L’absence de pouls dans les extrémités inférieures est également caractéristique. La plaie présente des bordures rondes et définies, peu de granulation, de la nécrose sèche et une cavité profonde. Il y a peu ou pas d’exsudat à cause du manque d’apport sanguin et une escarre est souvent présente. L’ulcère diabétique/neuropathique L'augmentation mondiale de la prévalence du diabète de type 2 a pour conséquence une augmentation spectaculaire de l'incidence des ulcères du pied chez le patient diabétique. Les facteurs qui contribuent au développement des ulcères des pieds chez ces patients sont nombreux (Visuel Adobe Stock) Trois mécanismes, diversement associés, peuvent être impliqués : La neuropathie périphérique qui implique des troubles de la sensibilité superficielle (thermique, tactile et algique) et profonde, entrainant ainsi une non-reconnaissance de la douleur et de l'ulcère. Elle entraine un déficit moteur responsable d'une atrophie musculaire provoquant un changement dans l'architecture du pied, et des déformations telles que les orteils en marteau et en griffe avec une charge anormale sous les têtes métatarsiennes et des troubles de la marche. Une atteinte végétative autonome est la source d'une sécheresse cutanée, d'œdèmes et de troubles vasomoteurs. Le mécanisme de défense naturel consiste en l'apparition de callosités aux lieux d'hyperpression qui exercent une pression supplémentaire sur les tissus mous sous-jacents. On observe alors progressivement des saignements sous-cutanés qui finissent par s'extérioriser en formant un ulcère. L'insuffisance vasculaire qui provoque une ischémie en lien avec un artériopathie des membres inférieurs, surtout au niveau distal. En plus du diabète, les troubles vasculaires sont aggravés par les autres facteurs de risque cardiovasculaire comme le tabac, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. L'infection qui peut être superficielle mais dont le risque est lié à une atteinte profonde pouvant menacer les tissus, tendons, et surtout les structures osseuses. L'infection est très souvent poly-microbienne chez le diabétique et d'évolution rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu'elle aggrave. Il en est de même des mycoses. L'examen clinique est la première étape du bilan. L'atteinte artérielle est évoquée devant des pouls non palpables, une découverte de souffles vasculaires ou d'un pied froid. L'inspection de la plaie doit commencer par l'examen des tissus environnants (dermohypodermite, phlegmon, cellulite, gangrène gazeuse, ...) puis, la profondeur de la lésion est explorée à l'aide d'une aiguille boutonnée : la présence de pus (sans oublier de faire un prélèvement avant d'introduire une antibiothérapie) et d'un éventuel contact osseux, qui posera le diagnostic d'une ostéite, sera analysée. L'ulcère neuropathique apparaît en regard d'un point de pression ou de déformation du pied, de forme arrondie, avec une hyperkératose péri-ulcéreuse et indolore. La perfusion artérielle est adéquate, avec des pouls périphériques présents. Les trois localisations prévalentes sont la face plantaire des 1er et 5e métatarsiens et au niveau postérieur du calcanéum. L'ulcère neuro-ischémique est un ulcère nécrotique initialement sec et de localisation habituellement latéro-digitale, qui peut rapidement progresser en une forme humide et suppurative s'il y a une infection surajoutée (Visuel Adobe Stock) L'ulcère infecté se présente cliniquement sous 3 formes Une cellulite superficielle causée dans 90 à 95% des cas par un seul germe pathogène gram positif, généralement le staphylocoque doré ou le streptocoque. Une infection nécrosante qui atteint les tissus mous et est souvent polymicrobienne. Une ostéomyélite dont la localisation la plus fréquente est au niveau des 1er, 2e et 5e orteils avec une évolution souvent symptomatique. L'ulcère artériel (suite) 4- Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 santé log Dossier
Les abcès Par définition, l'abcès est une plaie cavitaire contenant un amas de pus enfermé dans une coque douloureuse et inflammatoire. La plupart du temps aigu, il peut aussi se chroniciser et évoluer vers une septicémie mettant en danger la vie du patient. Abcès (Adobe Stock) C'est le cas de l'abcès anal, une cavité remplie de pus située à proximité de l’anus qui entraine de vives douleurs et parfois de la fièvre. La cause la plus fréquente des abcès de l’anus est l’infection d’une glande du canal anal crée une fistule progressant dans le sphincter anal pour aboutir à la peau située autour de l’anus ou à la fesse. Ces glandes peuvent s’infecter chez n’importe qui, sans raison particulière. Son traitement est exclusivement chirurgical et consiste à évacuer le pus collecté sous pression dans l’abcès une simple incision de la peau en regard de l’abcès, sous anesthésie locale ou générale. Ce geste permet le plus souvent un soulagement immédiat de la douleur, une régression en quelques jours de l’inflammation des tissus adjacents, et une cicatrisation en environ deux semaines. Cependant, la récidive d’un abcès anal après quelques jours peut être liée au fait qu’une simple incision cutanée en regard d’une collection de pus peut se refermer trop précocement ou ignorer une extension en profondeur le long du rectum ou du côté opposé. Pour cette raison, l’alternative souvent retenue est de réséquer sous anesthésie générale une collerette de peau, ce qui permet une ouverture de drainage plus large sans risque d’accolement précoce des berges, mais également de mieux évaluer l’extension de l’abcès. Cette intervention demande souvent quatre semaines avant d’obtenir une cicatrisation définitive mais peut dans certains cas évoluer vers une plaie cavitaire chronique, en particulier s'il existe des facteurs de risque de mauvaise cicatrisation. Le kyste (aussi appelé sinus) pilonidal C’est une cavité qui se forme sous la peau. Cette cavité est secondaire à l’accumulation de poils ayant pénétré dans le derme le plus souvent par une petite fossette présente chez certains individus au niveau du sillon interfessier. Sa localisation la plus fréquente est la région sacro-coccygienne. Ce pseudo-kyste sous-cutané peut rester peu inflammatoire et donc quasiment invisible ou aller jusqu’à s’infecter. L’infection dans le pseudo-kyste peut aboutir à un abcès aigu, et à la formation d’un orifice cutané fistuleux quand il se perce à la peau. Dans certains cas, une forme chronique s'installe avec un écoulement quasi quotidien pendant des années tâchant les sous-vêtements et les draps. Le plus souvent cet écoulement est accompagné d’une zone fibreuse cicatricielle qui est plus ou moins sensible et grossit progressivement. L’intervention chirurgicale est inévitable : une excision complète des fossettes inflammatoires et des trajets fistuleux est l'opération la plus fréquente dans ce cas. Cette intervention est habituellement réalisée sous anesthésie générale en hospitalisation ambulatoire ou de très courte durée. La plaie est laissée en cicatrisation dirigée sur une durée de six à dix semaines. Le principe d’une excision limitée, et l’utilisation de pansements non compressifs hydrocolloïdes ou hydrofibres et non adhésifs, améliore le confort postopératoire des patients. Incision en urgence d’un kyste pilonidal infecté (SAD N°41) santé log - Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 - 5
Les plaies cavitaires tumorales Les plaies tumorales consécutives à un processus carcinologique sont des plaies chroniques et spécifiques dont l’évolution dépend de la réponse du patient aux traitements anti-cancéreux. Il peut s’agir de tumeurs primitives ou secondaires ulcérées à la peau ou des récidives cutanées. Ces plaies particulières, signes d’une atteinte tumorale souvent bien avancée, exposent parfois le patient à des risques hémorragiques par augmentation de l’angiogenèse, ou à des douleurs par compression nerveuse, reflétant souvent une invasion agressive. Sur le plan symptomatique, ce type de plaie est souvent malodorante, très exsudative, fibrino-nécrotique, potentiellement hémorragique et douloureuse. Si rien n’est fait ou que les soins sont insuffisants, la plaie peut se creuser jusqu’à des plans profonds, en délabrant progressivement les tissus et/ou les os, et en créant des plaies béantes. Leur développement progressif, chronique et inexorable entraine alors des fistules à des endroits dangereux, des saignements chroniques, un délabrement osseux, un contact méningé, ou des compressions d’organes nobles par exemple. L’évaluation de ce type de plaie conditionne la mise en place d’un protocole adapté, efficace et confortable. La réflexion va alors bien au-delà du simple choix de pansements et devient une véritable stratégie de soins établie entre l’infirmière, le médecin et le chirurgien avec un objectif en adéquation avec le contexte qui peut être curatif ou palliatif. La qualité de la relation est importante dans la prise en charge de ces patients et ainsi que la prise en considération des complications inhérentes à ces plaies telles que l’infection, l’hémorragie, la mutilation et la douleur. Le traitement (chirurgie, chimiothérapie, thérapeutiques ciblées, radiothérapie et hormonothérapie) et l’adaptation des soins locaux et le choix de pansement dépendent des caractéristiques de la plaie. Principaux signes et symptômes des plaies cavitaires La description et l’évaluation de la plaie cavitaire sont indispensables dès le début de la prise en soins et tout au long du suivi. Réalisées conjointement par l’infirmier et le médecin, elles s’inscrivent dans le cadre d’une prise en charge globale du patient. Une plaie cavitaire se caractérise par une perte profonde de toute l’épaisseur de la peau avec une altération ou une nécrose du tissu sous-cutané. Cette perte peut s’étendre jusqu'au fascia, au muscle, au os, ou aux structures de soutien (par exemple les tendons, les articulations). Un envahissement des tissus environnants et des fistules peut être associé selon la localisation et la profondeur. La plaie est recouverte soit de fibrine, soit d’une croûte, ainsi que d'une modification de la couleur et de la texture de la peau et des tissus. Dans certains cas, un exsudat plus ou moins volumineux peut s’écouler, il peut être malodorant en cas d’infection. En cas d’atteinte vasculaire profonde, une hémorragie peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Enfin, comme pour toute plaie chronique, les plaies cavitaires sont douloureuses et peuvent générer chez le patient un inconfort et un sentiment de perte d’intégrité associé à un stress et une réduction sévère de la qualité de vie. L'écoute et la prise en compte du bien être psychologique est essentielle pour aider le patient à observer ses soins dans de bonnes conditions. www.santelog.com/id7203 WWW à lire sur le web 6- Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 santé log Dossier
Les complications des plaies cavitaires Les plaies cavitaires peuvent se creuser jusqu’à des plans profonds, en délabrant progressivement les tissus et/ou les os, et en créant des plaies béantes ou des fistules. La prise en charge des risques et complications liés aux plaies cavitaires peut être transitoire mais également « permanente ». Ainsi chaque risque et chaque complication doit faire l’objet d’une évaluation spécifique, selon la situation (curative ou palliative), les traitements en cours et l’état général du patient. La gestion des risques ou des complications est aussi tout autant médicale et paramédicale et peut parfois, sur la base d’un protocole bien établi par le médecin et l’infirmière, être assurée par l’entourage ou l’aidant, chez les patients porteurs de plaies à domicile. Le risque infectieux Le risque infectieux est la complication la plus fréquente qui peut toucher tant les tissus mous que plus profondément les articulations et l’os. Le risque de septicémie est également présent, pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. L’évaluation de ce risque est complexe car plusieurs paramètres interférents. La plaie est colonisée et le patient est bien souvent immunodéprimé par les traitements de chimiothérapie, le diabète, etc. L’apparition de signes infectieux peut être masquée (absence de pus), retardée ou inefficace (macrophages altérés). Ainsi, toute majoration de douleur ou toute modification inexpliquée du lit de la plaie pouvant évoquer un processus infectieux doit alerter le soignant et motiver un prélèvement bactériologique de contrôle (sans que cela induise pour autant la mise en route d’un traitement local ou général). Le risque hémorragique Il faut distinguer les saignements du lit de la plaie (provoqués ou non par les soins) liés à l’angiogenèse propre à la cicatrisation, du risque d’hémorragie massive lié à la proximité d’un gros vaisseau. Dans le premier cas, ces saignements peuvent être contrôlés lors des soins locaux en utilisant des pansements atraumatiques afin d’éviter les saignements au retrait, soit en utilisant des pansements hémostatiques si ces saignements sont spontanés (par exemple, des alginates). En cas d’épisodes hémorragiques répétés, des contrôles hématologiques (Numération formule sanguine) doivent être envisagés en vue d’une éventuelle transfusion sanguine. Le risque d’hémorragie massive existe, difficilement anticipable, il reste fort heureusement peu fréquent. Si ce risque est avéré, la conduite à tenir fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire et la prise en charge s’effectue au cas par cas autour de différentes équipes et spécialistes. La survenue de complications est très fréquente et nécessite une attention particulière de l'équipe médicale (Visuel Adobe Stock) www.santelog.com/id7204 WWW à lire sur le web santé log - Soin à Domicile n°799– Septembre 2024 -7 Dossier
Le risque de fistulisation La fistule est une complication naturelle des abcès chroniques et des plaies cavitaires encore collectées. Elle consiste à la création d'une collection diffuse de l'infection pour former un autre trajet principal qui creuse les tissus avoisinants jusqu'à trouver une sortie autour de la plaie cavitaire. D’autres trajets accessoires courts et borgnes peuvent aussi coexister. Leur mise à plat est essentielle, ils doivent donc être détecté lors de la dissection du trajet principal. Dans certains cas, les trajets sont plus longs, capables de former un 2è trajet de fistule. Il existe donc plusieurs types de fistules complexes. Ce trajet qui a permis l’écoulement purulent salvateur de l’abcès, est source d’écoulements chroniques où s’associent pus et passage de matières comme les selles en fonction de la localisation de la plaie. Cliniquement le patient se plaint de périodes douloureuses, dont la clinique est proche de celle de l’abcès collecté, et de périodes d’accalmies, avec des écoulements. Parfois les symptômes sont plus discrets, et se limitent à un prurit, ou un inconfort. L'échographie endo-anale et l’IRM peuvent aider à préciser le trajet principal, les collections et trajets accessoires. Ces examens sont donc souhaitables s’ils sont disponibles en urgence car ils ne doivent pas faire retarder la prise en charge chirurgicale. Les prélèvements bactériologiques sont proposés en cas de fistule atypique afin d’éliminer une origine infectieuse spécifique (tuberculose, actinomycose ou gonococcie …). La douleur La plaie cavitaire peut être douloureuse, indépendamment ou non du soin. Cette douleur est traitée par des antalgiques de pallier 1,2 ou 3 associés ou non à des co-antalgiques qui potentialisent l’action des antalgiques ou des positions qui améliorent le confort du patient en agissant sur les symptômes associés. Pour le confort du patient, il faut évaluer la douleur (la quantifier et la qualifier), anticiper les actes douloureux (détersion, réfection de pansements) et augmenter les antalgiques selon les paliers de l’OMS. La grande particularité de ce type de plaies est de provoquer fréquemment des douleurs neurogènes de type démangeaisons, « décharges » électriques et/ou sensations de brûlure. Particulièrement incommodantes, elles doivent être identifiées et prises en compte, alors qu’elles peuvent devenir insomniantes ou participer à l’altération du lit de la plaie ou de la peau péri-lésionnelle si le patient ne peut s’empêcher de se gratter. Ainsi, le recours à une analgésie efficace est nécessaire tout en prenant en compte l’état affectif et émotionnel, non négligeable lors de la prise en charge de ces douleurs. Dans l’ensemble, une prise en charge efficace de la douleur passe par une information précise, une maitrise des gestes, une écoute attentive, la participation de l’entourage si elle est bénéfique, et même par des techniques non-médicamenteuse. L’excès d’exsudat Les exsudats peuvent être particulièrement abondants sur ce type de plaie. L’association d’un pansement primaire absorbant (en plusieurs couches si besoin) ou superabsorbant et d’un pansement secondaire également absorbant (par exemple un pansement « américain », ou hydrocellulaire) est alors nécessaire. Dans ce cas, la réfection du pansement doit parfois être rapprochée. Occasionnellement, et uniquement si la plaie est de petite taille et la peau péri-lésionnelle assez résistante, une poche de recueil des exsudats (bibloc ou à fenêtre, afin de permettre le nettoyage de la plaie) peut être positionnée. Les odeurs La présence d’odeurs nauséabondes est le plus souvent liée aux germes anaérobies. Ces odeurs sont un véritable handicap physique et social. Dès l’apparition d’odeurs, des pansements au charbon peuvent être positionnés dans le but de servir de filtre. Si les odeurs persistent, elles peuvent être traitées par un bactéricide local (pansement à l’Ag, au PHMB, antiseptique) pendant 8 à 10 jours, qui ne sera efficace que si les bactéries sont présentes à la surface de la plaie. 8- Soin à Domicile n°99 – Septembre 2024 - santé log Dossier
Spécificités de prise en charge des plaies cavitaires Selon l’état du patient, il conviendra d’abord de choisir une option curative ou palliative. Le traitement de la plaie sera alors adapté à ce choix (type et fréquence du pansement, extension du débridement, etc.). Évaluation La description et l’évaluation initiale sont essentielles au choix d'une stratégie de traitement et de soins. Elles constituent une référence pour les évaluations ultérieures. Elles précisent le nombre de plaies et pour chacune d’elles la localisation, le stade, les mesures de l’étendue et de la profondeur, l'aspect de la peau péri-lésionnelle, ainsi que l’intensité de la douleur et son caractère permanent ou lié aux soins. Mesurer la plaie : en plus de la mesure de la surface de la plaie au moyen d’un calque par exemple, la mesure de la profondeur maximale est un critère important des plaies cavitaires. La plaie doit être mesurée à l’aide d’une sonde exploratrice stérile (stylet en métal, guide de plastique, ou un applicateur ouaté). Il convient de placer l’instrument de mesure dans la partie la plus profonde. Avec le même genre de sonde, le fond de la plaie peut être exploré avec précaution pour identifier la présence de structures osseuses, de fistules ou de tunnels. Une des meilleures façons de documenter les caractéristiques d’une plaie est de la photographier. Caractériser la plaie à l’aide de 4 couleurs principales Pour simplifier, on peut visualiser la plaie en termes de quatre couleurs principales noire (nécrotique), jaune (fibreux), rouge-rose (tissu de granulation), rose-pourpre (réépithélialisation), ou encore une combinaison de ces couleurs. Une plaie noire représente un tissu dévitalisé mou ou ferme. Un fond jaune et fibreux peut être ferme ou se présenter comme sphacèle (fragment de tissu nécrosé en cas de gangrène sèche). Un fond ferme et jaunâtre révèle des structures sous-jacentes profondes telles que fascia, la graisse du tissu sous-cutané ou un fond de fibrine permettant la granulation subséquente du tissu. La présence de sphacèle d’apparence jaunâtre peut indiquer une infection ou une fibrine dégradée. Le tissu de granulation est normalement rouge-rose couleur saumon, ferme et humide. Si la charge bactérienne augmente, le tissu de granulation peut devenir plus foncé, exubérant, friable, et malodorant. L’hyper-granulation doit être documentée pour déterminer la nécessité de l’éliminer afin de faciliter la ré-épithélialisation. Une épithélialisation nouvellement formée est de couleur rose-pourpre apparaissant normalement aux limites extrêmes du contour de la plaie. Cette évaluation de départ permet d’informer le patient du pronostic de sa ou de ses plaie(s) et de favoriser sa participation aux soins et son observance. Elle permet de planifier et d’organiser les soins, de prévoir la charge de travail et d’estimer les coûts. Débridement Tout comme pour les autres plaies chroniques, la première étape consiste à évaluer la plaie puis procéder au débridement des tissus dévitalisés. Ce geste doit permettre d’accélérer la cicatrisation et également de diminuer le contingent bactérien présent. Les différentes méthodes de débridement Autolytique en appliquant un pansement « humide » et en laissant le corps procéder luimême à une élimination de la nécrose et de la fibrine ; Mécanique par frottement ou grattage (curette) ; Chirurgical, qui va permettre l’ablation de larges nécroses et de passer plus rapidement au stade suivant de la cicatrisation. Passé cette étape, les plaies cavitaires nécessitent une prise en charge particulière du fait de leur profondeur et du risque de complication. L’utilisation de la TPN et d’une chirurgie de couverture peuvent être un complément dans certaines indications. Le choix de la méthode dépendra de l’état du patient et de l’effet recherché. Plusieurs méthodes pouvant bien entendu être combinées. www.santelog.com/id7205 WWW à lire sur le web santé log - Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 - 9
La chirurgie de couverture La chirurgie est indiquée selon le stade et l’évolution de la plaie cavitaire. Après avoir procédé à l'évaluation de la plaie (couleur, surface et profondeur), d’autres critères tous aussi importants comme l’infection, le contact osseux, le décollement périphérique, ou un éventuel effet de cisaillement sont à prendre en compte. En cas d'abcès important, de cellulite, de fasciite ou de syndrome septique majeur, une chirurgie de recouvrement peut être indiquée en urgence pour traiter l'infection et prévenir son aggravation. Dans la plupart des cas cependant, ce type de chirurgie reconstructive est réservée aux plaies cavitaires stagnantes, sans évolution malgré les soins locaux, ou évolutives. D’une manière générale, toutes plaie cavitaires chroniques (en particulier les escarres) de la ceinture pelvienne (trochanter, ischion, sacrum et fesse) relèvent dans la plupart du temps d’un traitement chirurgical. Même s'il n'existe pas de contre-indication absolue à ce type de chirurgie, de façon générale, elle doit être décidée collégialement, dans l'intérêt du patient et en fonction de son état : âge, autonomie, pronostic... Chez le patient grabataire ou en fin de vie, il est préférable de procéder plutôt à un simple parage chirurgical, puis des soins infirmiers et de nursing ensuite pour améliorer son confort. Les techniques chirurgicales Avant la chirurgie, tout appui sur la plaie doit être prohibé pour éviter une aggravation et une extension inéluctable des lésions. Pendant 4 à 5 jours, il est recommandé de préparation la lésion grâce à une irrigation au sérum physiologique par des seringues, additionné de polivinone iodée ou de solution de Dakin, effectués deux à trois fois par jour. L'utilisation en préopératoire de pâtes hydrocolloïdes est à déconseiller du fait du risque d'accumulation de produit dans le fond de la plaie. La technique de mise à plat sans couverture immédiate : Cette technique particulièrement utilisée en cas d'escarre permet dans les vastes surfaces nécrotiques de passer le cap difficile de l’infection et de préparer à une intervention secondaire de couverture de cette surface par un lambeau ou une plastie. Il s’agit d’une excision chirurgicale radicale permettant d’éliminer les tissus cutanés, graisseux et/ou osseux infectés et/ou nécrosés. La technique des plasties locales : La plastie locale consiste à déplacer un fragment de tissu (peau et graisse) d'une région anatomique voisine vers la partie à couvrir avec des vaisseaux non identifiés. Elle est donc limitée dans sa surface de prélèvement et ne peut s’adresser qu’à des plaies cavitaires peu profondes et de petites tailles. Elles sont de différents types : La technique du lambeau : Le lambeau est une technique chirurgicale consistant à déplacer de la peau et/ ou un tissu mou vers une plaie préalablement excisée et nettoyée. Contrairement à une greffe, le lambeau est épais comportant de la peau, de la graisse et du muscle. Il est vascularisé par des vaisseaux identifiés (le sang arrive par une artère, et repart par une veine). Recouvrir la plaie cavitaire : 2 types de lambeau Le lambeau pédiculé prélevé en 2 temps avec une greffe de peau fine sur la zone donneuse de la partie mobilisée du lambeau. Pour fermer l’escarre, le pédicule (ensemble de vaisseaux, composé de veines, artère…) est individualisé pour faire venir un plus grand lambeau d'une région distante. Le lambeau pédiculé prélevé en ilot, qui a lui aussi un pédicule individualisé mais dont la zone donneuse est auto-fermante sans nécessité de greffe de peau fine (chirurgie en 1 temps). Il s’agit d’une évolution dans la technique de prélèvement de lambeau qui raccourcit les durées d’hospitalisation et le saignement post-opératoire. N.B. La technique du lambeau libre, pour lequel le pédicule est coupé, puis rebranché à l'aide d'un microscope à la circulation sanguine (artérielle et veineuse), n’a pas sa place dans ce type de chirurgie en raison de l’infection locale présente souvent responsable de l’obstruction des vaisseaux rebranchés et du risque de thrombose. Les suites post-opératoires La période postopératoire exige une équipe paramédicale parfaitement formée et entraînée tant au maniement des postures qu'à la détection de complications à type d'hématome ou de désunion cutanée. La reprise de l'appui se fera de façon progressive à partir du 40ème jour. Traitement chirurgical d'une escarre sacrée par la technique du lambeau du grand fessier supérieur prélevé en 2 temps. Source : http://www.fondation-hopale.org (Visuel fourni par CL) Traitement chirurgical d'une escarre trochantérienne par la technique du lambeau de tenseur du fascia Lata en ilot. Source : http://www.fondation-hopale.org (Visuel fourni par C.L.) 10- Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 - santé log Dossier
Laboratoires Coloplast, SAS : Société par actions simplifiée Siège social : 38 rue Roger Salengro - 94120 Fontenay-sous-Bois - France Capital social : 22 001 980 Euros - RCS CRETEIL : 312 328 362 - SIREN : 312 328 362 CODE NAF (ex APE) : 4646Z - N° TVA Intracommunautaire : FR 18 312 328 362 www.coloplastprofessional.fr Le logo Coloplast est une marque enregistrée par Coloplast A /S, DK - 3050 Humlebaek. © Tous droits réservés aux Laboratoires Coloplast - Novembre 2023 - PS Soins des stomies I Continence I Soins des plaies I Urologie interventionnelle Bénéficiez d’une aide gratuite et immédiate afin de répondre au mieux à vos besoins et ceux de vos patients : Scannez ce QR code pour accéder à tous nos services Toujours à vos côtés : Conseils personnalisés Vidéo d’information Outils à télécharger Inscriptions événements
En cas de récidives de la plaie, chacun de ces lambeaux peut être réutilisé et remobilisé en raison de leur grande taille et de leur fiabilité vasculaire (même si une partie cutanée a été nécrosée lors de cette récidive). Dans certains cas, peut s’ajouter une atteinte des organes nobles (urètre, lésion anale ou vaginale, vasculaire...) relevant d’une prise en charge pluridisciplinaire avec les spécialistes concernes (urologue, gastro-entérologue, chirurgien vasculaire...) La Thérapie par Pression Négative La Thérapie par pression négative (TPN) est un procédé non invasif de traitement des plaies chroniques, utilisable dans certains cas de plaies cavitaires, qui consiste à appliquer localement une pression négative continue 24 heures sur 24 ou discontinue. Ce système va stimuler le processus de cicatrisation en favorisant la détersion et la formation du tissu de granulation dans la plaie. Il permet également d’améliorer la circulation vasculaire et lymphatique et donc l'oxygénation de la plaie. Sur prescription médicale, la pose et les surveillances de la TPN soit être réalisée par un IDE compétent. Elle doit être mise en place avec précaution et sous surveillance, en particulier si la plaie saigne, si le patient présente des troubles de la coagulation, ou s’il y a infection et/ou présence de fragments osseux. Des objectifs de traitement clairs en lien avec l’évolution de la plaie, sa complexité et les caractéristiques du patient doivent être clairement précisés avant d’entreprendre la TPN. La TPN est indiquée sur des plaies dont l’objectif est de bourgeonner. La TPN est donc inefficace sur une plaie nécrosée, même si elle est cavitaire et doit être comblée. Rappel des principales indications de la TPN La TPN peut être utilisée chez les patients sélectionnés judicieusement dans les cas suivants Si la plaie ne cicatrise pas dans les délais prévus malgré la prise en charge adéquate des facteurs limitatifs nuisant à cette cicatrisation ; Si la profondeur de la plaie est tellement importante qu’elle nécessite une réduction avant une couverture chirurgicale en 2e intention. La TPN est contre indiquée sur les plaies tumorales en raison du risque d’évolution de la masse tumorale, sur les fistules non explorées, les vaisseaux ou organes exposés (susceptibles de ne pas supporter la dépression exercée par le pansement) et les ostéomyélites non traitées. La technique de la TPN, rappel La technique de la TPN consiste, après débridement, à remplir la plaie d’une mousse branchée sur une pompe à vide. Plusieurs étapes doivent être respectée pour que la technique soit efficace : Découper la mousse d'une taille légèrement supérieure à la taille de la plaie et l’insérer au sein de la plaie. Positionner un hydrocolloïde sur le tissu sain (berges et peau périlésionnelle) pour le protéger de l’appui du port d’aspiration. Positionner le film de polyuréthane et découper un trou de deux cm² environ au centre de la mousse, puis positionner le port d’aspiration. Il doit recouvrir tout l’hydrocolloïde. Connecter la tubulure du port d’aspiration au réservoir et enclencher le réservoir dans le logement correspondant sur la machine. Mettre en route la thérapie suivant la prescription : pression, mode d’aspiration. Rédiger les transmissions de l’évaluation de la plaie et du soin dans le dossier du patient. Respecter les prescriptions médicales en ce qui concerne la pression, la durée et le mode d’aspiration. Avant le retrait, la pression doit être diminuée progressivement de 25mmHg en 25mmHg en fonction de la tolérance du patient. Lors de la réfection du pansement, le moteur est stoppé une heure avant le soin. La mousse peut ainsi se détendre et être ôtée sans douleur, tout en en limitant les lésions du tissu de bourgeonnement. En cas de douleurs au retrait de la mousse lors de la réfection, on peut injecter au cœur de la mousse du sérum physiologique ou une solution de lidocaïne, puis essayer à nouveau quelques minutes plus tard. Le pansement s’effectue 2 à 3 fois par semaine selon l’état de la plaie et le volume des exsudats. S’il existe des signes cliniques d’infection, il est recommandé de prévoir un prélèvement bactériologique, et de réévaluer la poursuite du protocole de soin Schéma du mécanisme d'action du TPN (visuel fourni par V.L.T. SAD 70) santé log - Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 - 11
Les dispositifs de pansement utiles à chaque phase A tout moment du processus de cicatrisation, il est important de réguler l’humidité de la plaie. En effet, si l’on veut favoriser les mécanismes de réparation de la cicatrisation dirigée, il est très important que la plaie ne soit pas desséchée. De même, il faut veiller à la bonne gestion l’exsudat, en évitant les phénomènes de macération. Plusieurs types de pansements sont adaptés aux soins des plaies cavitaires (Adobe Stock) Petit rappel des 4 phases de la cicatrisation phase inflammatoire, phase proliférative, phase de contraction et d’épithélialisation, phase de remodelage de la cicatrice. Le pansement doit être non seulement adapté à la plaie (taille, profondeur, exsudat…) mais aussi à la phase de cicatrisation, toujours dans l’objectif de maintenir le meilleur niveau d’humidité possible tout en évitant la macération. La gamme des dispositifs adaptés aux plaies cavitaires s’est considérablement élargie, et des progrès considérables ont été accomplis (absorption, rétention, interfaces micro-adhérents en contact avec la plaie, protection, « borders », formes, tailles…) qui permettent non seulement une bonne adaptation à la plaie, une bonne gestion de l’exsudat, mais aussi l’espacement de la réfection des pansements. Ces pansements modernes, atraumatiques au retrait et plus confortables pour le patient permettent également de réduire la fréquence des soins de plaie. Détersion : Pansements irrigo-absorbants Les pansements irrigo-absorbants spécialement indiqués pour la détersion et l’assainissement des plaies profondes et cavitaires. Ces pansements conviennent pour les plaies exsudatives ou sèches, infectées ou non et les plaies stagnantes comme les ulcères, les escarres, le pied diabétique, le kyste pilonidal, la plaie traumatique ou la plaie post-opératoire en retard de cicatrisation. Ce pansement stérile est recommandé pour le traitement en milieu humide des plaies à cicatrisation difficile. Il épouse parfaitement le contour de la plaie sans laisser de résidus. Prenant l’allure d’un coussin, il est recouvert d’une enveloppe douce et souple dont une face est conçue pour ne pas adhérer à la plaie. Il est composé d’un gel irrigo-absorbant qui comprend des particules de polyacrylate imprégnées de solution de Ringer (chlorure de sodium, potassium et calcium), pour ramollir les tissus nécrotiques et la fibrine et stimuler le bourgeonnement, et une enveloppe en jersey de polypropylène. Son gel irrigo-absorbant élimine la fibrine et la nécrose, assainit en captant et piégeant les bactéries, levures et protéines inhibitrices de la cicatrisation, et favorise le bourgeonnement rapide afin d’accélérer la cicatrisation. Il est possible d’appliquer plusieurs pansements afin de recouvrir la plaie et de les maintenir en place avec un film de polyuréthane adhésif. Il a l'avantage de procurer un grand confort en minimisant les odeurs dégagées par les plaies suintantes et la douleur, avec de bonnes performances en qualité de cicatrisation. En pratique Choisir le format adapté à la plaie. Si besoin, superposer plusieurs pansements pour combler la cavité. Recouvrir d'un film polyuréthane adhésif de type Hydrofilm. Renouvelez le pansement toutes les 24 heures. Pour protéger la peau autour de la plaie, utilisez une pommade de type vaseline ou cold cream. Pansements primaires Le choix du pansement primaire dépend du stade de cicatrisation de la plaie, de sa taille et de sa profondeur. Les pansements Hydrocellulaires de forme adaptée permettant de remplir les plaies cavitaires Constitués de polymères absorbants (généralement de la mousse de polyuréthane), ce type de pansement existe sous forme adhésive ou non, et adaptées au « remplissage » des plaies cavitaires. www.santelog.com/id7206 WWW à lire sur le web 12- Soin à Domicile n°99 – Septembre 2024 santé log Dossier
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