Ces ulcères sont responsables d’une douleur aiguë de type « piqûre ». En général, ils sont unilatéraux, possèdent une taille variable et sont accompagnés d’une ischémie dans le pied. Le membre présente une peau pâle, fine, brillante, sèche, sans poils, et des ongles épaissis. L’absence de pouls dans les extrémités inférieures est également caractéristique. La plaie présente des bordures rondes et définies, peu de granulation, de la nécrose sèche et une cavité profonde. Il y a peu ou pas d’exsudat à cause du manque d’apport sanguin et une escarre est souvent présente. L’ulcère diabétique/neuropathique L'augmentation mondiale de la prévalence du diabète de type 2 a pour conséquence une augmentation spectaculaire de l'incidence des ulcères du pied chez le patient diabétique. Les facteurs qui contribuent au développement des ulcères des pieds chez ces patients sont nombreux (Visuel Adobe Stock) Trois mécanismes, diversement associés, peuvent être impliqués : La neuropathie périphérique qui implique des troubles de la sensibilité superficielle (thermique, tactile et algique) et profonde, entrainant ainsi une non-reconnaissance de la douleur et de l'ulcère. Elle entraine un déficit moteur responsable d'une atrophie musculaire provoquant un changement dans l'architecture du pied, et des déformations telles que les orteils en marteau et en griffe avec une charge anormale sous les têtes métatarsiennes et des troubles de la marche. Une atteinte végétative autonome est la source d'une sécheresse cutanée, d'œdèmes et de troubles vasomoteurs. Le mécanisme de défense naturel consiste en l'apparition de callosités aux lieux d'hyperpression qui exercent une pression supplémentaire sur les tissus mous sous-jacents. On observe alors progressivement des saignements sous-cutanés qui finissent par s'extérioriser en formant un ulcère. L'insuffisance vasculaire qui provoque une ischémie en lien avec un artériopathie des membres inférieurs, surtout au niveau distal. En plus du diabète, les troubles vasculaires sont aggravés par les autres facteurs de risque cardiovasculaire comme le tabac, l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. L'infection qui peut être superficielle mais dont le risque est lié à une atteinte profonde pouvant menacer les tissus, tendons, et surtout les structures osseuses. L'infection est très souvent poly-microbienne chez le diabétique et d'évolution rapide. Elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu'elle aggrave. Il en est de même des mycoses. L'examen clinique est la première étape du bilan. L'atteinte artérielle est évoquée devant des pouls non palpables, une découverte de souffles vasculaires ou d'un pied froid. L'inspection de la plaie doit commencer par l'examen des tissus environnants (dermohypodermite, phlegmon, cellulite, gangrène gazeuse, ...) puis, la profondeur de la lésion est explorée à l'aide d'une aiguille boutonnée : la présence de pus (sans oublier de faire un prélèvement avant d'introduire une antibiothérapie) et d'un éventuel contact osseux, qui posera le diagnostic d'une ostéite, sera analysée. L'ulcère neuropathique apparaît en regard d'un point de pression ou de déformation du pied, de forme arrondie, avec une hyperkératose péri-ulcéreuse et indolore. La perfusion artérielle est adéquate, avec des pouls périphériques présents. Les trois localisations prévalentes sont la face plantaire des 1er et 5e métatarsiens et au niveau postérieur du calcanéum. L'ulcère neuro-ischémique est un ulcère nécrotique initialement sec et de localisation habituellement latéro-digitale, qui peut rapidement progresser en une forme humide et suppurative s'il y a une infection surajoutée (Visuel Adobe Stock) L'ulcère infecté se présente cliniquement sous 3 formes Une cellulite superficielle causée dans 90 à 95% des cas par un seul germe pathogène gram positif, généralement le staphylocoque doré ou le streptocoque. Une infection nécrosante qui atteint les tissus mous et est souvent polymicrobienne. Une ostéomyélite dont la localisation la plus fréquente est au niveau des 1er, 2e et 5e orteils avec une évolution souvent symptomatique. L'ulcère artériel (suite) 4- Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 santé log Dossier
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