Le risque de fistulisation La fistule est une complication naturelle des abcès chroniques et des plaies cavitaires encore collectées. Elle consiste à la création d'une collection diffuse de l'infection pour former un autre trajet principal qui creuse les tissus avoisinants jusqu'à trouver une sortie autour de la plaie cavitaire. D’autres trajets accessoires courts et borgnes peuvent aussi coexister. Leur mise à plat est essentielle, ils doivent donc être détecté lors de la dissection du trajet principal. Dans certains cas, les trajets sont plus longs, capables de former un 2è trajet de fistule. Il existe donc plusieurs types de fistules complexes. Ce trajet qui a permis l’écoulement purulent salvateur de l’abcès, est source d’écoulements chroniques où s’associent pus et passage de matières comme les selles en fonction de la localisation de la plaie. Cliniquement le patient se plaint de périodes douloureuses, dont la clinique est proche de celle de l’abcès collecté, et de périodes d’accalmies, avec des écoulements. Parfois les symptômes sont plus discrets, et se limitent à un prurit, ou un inconfort. L'échographie endo-anale et l’IRM peuvent aider à préciser le trajet principal, les collections et trajets accessoires. Ces examens sont donc souhaitables s’ils sont disponibles en urgence car ils ne doivent pas faire retarder la prise en charge chirurgicale. Les prélèvements bactériologiques sont proposés en cas de fistule atypique afin d’éliminer une origine infectieuse spécifique (tuberculose, actinomycose ou gonococcie …). La douleur La plaie cavitaire peut être douloureuse, indépendamment ou non du soin. Cette douleur est traitée par des antalgiques de pallier 1,2 ou 3 associés ou non à des co-antalgiques qui potentialisent l’action des antalgiques ou des positions qui améliorent le confort du patient en agissant sur les symptômes associés. Pour le confort du patient, il faut évaluer la douleur (la quantifier et la qualifier), anticiper les actes douloureux (détersion, réfection de pansements) et augmenter les antalgiques selon les paliers de l’OMS. La grande particularité de ce type de plaies est de provoquer fréquemment des douleurs neurogènes de type démangeaisons, « décharges » électriques et/ou sensations de brûlure. Particulièrement incommodantes, elles doivent être identifiées et prises en compte, alors qu’elles peuvent devenir insomniantes ou participer à l’altération du lit de la plaie ou de la peau péri-lésionnelle si le patient ne peut s’empêcher de se gratter. Ainsi, le recours à une analgésie efficace est nécessaire tout en prenant en compte l’état affectif et émotionnel, non négligeable lors de la prise en charge de ces douleurs. Dans l’ensemble, une prise en charge efficace de la douleur passe par une information précise, une maitrise des gestes, une écoute attentive, la participation de l’entourage si elle est bénéfique, et même par des techniques non-médicamenteuse. L’excès d’exsudat Les exsudats peuvent être particulièrement abondants sur ce type de plaie. L’association d’un pansement primaire absorbant (en plusieurs couches si besoin) ou superabsorbant et d’un pansement secondaire également absorbant (par exemple un pansement « américain », ou hydrocellulaire) est alors nécessaire. Dans ce cas, la réfection du pansement doit parfois être rapprochée. Occasionnellement, et uniquement si la plaie est de petite taille et la peau péri-lésionnelle assez résistante, une poche de recueil des exsudats (bibloc ou à fenêtre, afin de permettre le nettoyage de la plaie) peut être positionnée. Les odeurs La présence d’odeurs nauséabondes est le plus souvent liée aux germes anaérobies. Ces odeurs sont un véritable handicap physique et social. Dès l’apparition d’odeurs, des pansements au charbon peuvent être positionnés dans le but de servir de filtre. Si les odeurs persistent, elles peuvent être traitées par un bactéricide local (pansement à l’Ag, au PHMB, antiseptique) pendant 8 à 10 jours, qui ne sera efficace que si les bactéries sont présentes à la surface de la plaie. 8- Soin à Domicile n°99 – Septembre 2024 - santé log Dossier
RkJQdWJsaXNoZXIy MzY4NTI=