La chirurgie de couverture La chirurgie est indiquée selon le stade et l’évolution de la plaie cavitaire. Après avoir procédé à l'évaluation de la plaie (couleur, surface et profondeur), d’autres critères tous aussi importants comme l’infection, le contact osseux, le décollement périphérique, ou un éventuel effet de cisaillement sont à prendre en compte. En cas d'abcès important, de cellulite, de fasciite ou de syndrome septique majeur, une chirurgie de recouvrement peut être indiquée en urgence pour traiter l'infection et prévenir son aggravation. Dans la plupart des cas cependant, ce type de chirurgie reconstructive est réservée aux plaies cavitaires stagnantes, sans évolution malgré les soins locaux, ou évolutives. D’une manière générale, toutes plaie cavitaires chroniques (en particulier les escarres) de la ceinture pelvienne (trochanter, ischion, sacrum et fesse) relèvent dans la plupart du temps d’un traitement chirurgical. Même s'il n'existe pas de contre-indication absolue à ce type de chirurgie, de façon générale, elle doit être décidée collégialement, dans l'intérêt du patient et en fonction de son état : âge, autonomie, pronostic... Chez le patient grabataire ou en fin de vie, il est préférable de procéder plutôt à un simple parage chirurgical, puis des soins infirmiers et de nursing ensuite pour améliorer son confort. Les techniques chirurgicales Avant la chirurgie, tout appui sur la plaie doit être prohibé pour éviter une aggravation et une extension inéluctable des lésions. Pendant 4 à 5 jours, il est recommandé de préparation la lésion grâce à une irrigation au sérum physiologique par des seringues, additionné de polivinone iodée ou de solution de Dakin, effectués deux à trois fois par jour. L'utilisation en préopératoire de pâtes hydrocolloïdes est à déconseiller du fait du risque d'accumulation de produit dans le fond de la plaie. La technique de mise à plat sans couverture immédiate : Cette technique particulièrement utilisée en cas d'escarre permet dans les vastes surfaces nécrotiques de passer le cap difficile de l’infection et de préparer à une intervention secondaire de couverture de cette surface par un lambeau ou une plastie. Il s’agit d’une excision chirurgicale radicale permettant d’éliminer les tissus cutanés, graisseux et/ou osseux infectés et/ou nécrosés. La technique des plasties locales : La plastie locale consiste à déplacer un fragment de tissu (peau et graisse) d'une région anatomique voisine vers la partie à couvrir avec des vaisseaux non identifiés. Elle est donc limitée dans sa surface de prélèvement et ne peut s’adresser qu’à des plaies cavitaires peu profondes et de petites tailles. Elles sont de différents types : La technique du lambeau : Le lambeau est une technique chirurgicale consistant à déplacer de la peau et/ ou un tissu mou vers une plaie préalablement excisée et nettoyée. Contrairement à une greffe, le lambeau est épais comportant de la peau, de la graisse et du muscle. Il est vascularisé par des vaisseaux identifiés (le sang arrive par une artère, et repart par une veine). Recouvrir la plaie cavitaire : 2 types de lambeau Le lambeau pédiculé prélevé en 2 temps avec une greffe de peau fine sur la zone donneuse de la partie mobilisée du lambeau. Pour fermer l’escarre, le pédicule (ensemble de vaisseaux, composé de veines, artère…) est individualisé pour faire venir un plus grand lambeau d'une région distante. Le lambeau pédiculé prélevé en ilot, qui a lui aussi un pédicule individualisé mais dont la zone donneuse est auto-fermante sans nécessité de greffe de peau fine (chirurgie en 1 temps). Il s’agit d’une évolution dans la technique de prélèvement de lambeau qui raccourcit les durées d’hospitalisation et le saignement post-opératoire. N.B. La technique du lambeau libre, pour lequel le pédicule est coupé, puis rebranché à l'aide d'un microscope à la circulation sanguine (artérielle et veineuse), n’a pas sa place dans ce type de chirurgie en raison de l’infection locale présente souvent responsable de l’obstruction des vaisseaux rebranchés et du risque de thrombose. Les suites post-opératoires La période postopératoire exige une équipe paramédicale parfaitement formée et entraînée tant au maniement des postures qu'à la détection de complications à type d'hématome ou de désunion cutanée. La reprise de l'appui se fera de façon progressive à partir du 40ème jour. Traitement chirurgical d'une escarre sacrée par la technique du lambeau du grand fessier supérieur prélevé en 2 temps. Source : http://www.fondation-hopale.org (Visuel fourni par CL) Traitement chirurgical d'une escarre trochantérienne par la technique du lambeau de tenseur du fascia Lata en ilot. Source : http://www.fondation-hopale.org (Visuel fourni par C.L.) 10- Soin à Domicile n°99– Septembre 2024 - santé log Dossier
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