INCONTINENCE URINAIRE et alitement

L'immobilisation est toujours, pour le sujet âgé souvent poly-pathologique, un risque de survenue de complications nombreuses notamment d'incontinence urinaire mais également de troubles psychologiques majeurs. Ce problème se rencontre aussi bien au domicile qu'à l'hôpital. C'est pourquoi, il est impératif de limiter au maximum les indications de l'immobilisation des personnes âgées.

Les circonstances génératrices d'alitement sont :

• Les fractures :
• fracture du bassin en période douloureuse,
• fracture du col fémoral non opérée et instable,
• montages orthopédiques ne permettant pas l'appui immédiat.
• La thrombose veineuse profonde en début de traitement,
• les troubles importants de la vigilance,
• un accident vasculaire cérébral récent occasionnant une hémiplégie avec troubles du tonus du tronc et/ou de la vigilance,
• une fièvre importante,
• une hypotension artérielle ou un état de choc,
• une décompensation cardiaque et respiratoire aiguë.

Ce syndrome d'immobilisation est souvent consécutif à un alitement ou à une réduction d'activité liée à une pathologie aiguë mais aussi à d'autres événements tels qu'un choc émotionnel lié à un deuil, un déménagement, une institutionnalisation, de fortes contrariétés…

Le syndrome de désadaptation motrice est un tableau est très particulier.

Les signes posturaux : en position assise, le patient a une attitude rigide, le buste en arrière, le bassin en antépulsion. Le maintien au fauteuil est difficile, le patient glisse et devra être maintenu. La marche est rendue impossible par une forte rétropulsion (chute en arrière) et une astasie-abasie. Le patient ne peut se pencher en avant. Il a une phobie du vide et attire le soignant dans sa tendance à la chute. Il tremble de tous ses membres lorsqu'on le lève. Il existe une hypertonie réactionnelle à la mobilisation passive et une disparition des réactions normales d'équilibration à la poussée.

L'examen neurologique ne trouve aucun élément particulier à part un ralentissement psychomoteur, une diminution de la capacité d'initiative, des troubles de la mémoire et une tendance à la dépendance pour les actes de la vie quotidienne, à la clinophilie (ou un alitement durant la journée, allongé, pendant des heures, tout en étant éveillé) ou à un alitement fréquent, à la demande de protections absorbantes pour l'incontinence urinaire, enfin à l'incapacité de s'alimenter seul...

Le syndrome de désadaptation motrice s'installe après un intervalle libre succédant à une pathologie aiguë guérie et dont il ne subsiste plus de signes cliniques ou biologiques.

Les autres signes pouvant apparaitre après un intervalle souvent déclinés sous un terme fourretout « syndrome de glissement » associent mutisme, refus alimentaire total, ballonnement abdominal et constipation, rétention urinaire et manifestations de régression psychomotrice.

Ce syndrome ne régresse pas toujours sous traitement antidépresseur et peut conduire les personnes âgées au décès si la prise en soins multidisciplinaire de l'équipe n'est pas mise en œuvre très rapidement et efficacement.

Facteurs de risque d'immobilisation à éviter :

A l'hôpital :

Les causes les plus fréquentes d'immobilisation abusives sont consécutives à une hospitalisation dans des structures inadaptées aux personnes âgées, les perfusions qui limitent considérablement la mobilité. Le patient est souvent maintenu au lit pour éviter les chutes ou les déambulations. Le confinement en chambre ou au lit, l'interdiction formelle de se lever et de marcher, les barrières installées la nuit voire le jour, les protections absorbantes placées abusivement contribuent à induire une pathologie d'immobilisation et l'incontinence urinaire permanente.

A domicile :

Des situations analogues peuvent se rencontrer. Certaines personnes âgées, encadrées par des familles trop aimantes et anxieuses, se voient privées de leur liberté de marcher et sont confinées au lit ou au fauteuil de peur de la chute.

Les troubles moteurs des maladies neurologiques ou orthopédiques, qui rendent la marche spontanée impossible, difficile ou douloureuse, n'obligent pas au maintien systématique au lit. Elles nécessitent l'installation au fauteuil avec positionnement adapté des membres inférieurs et une mobilisation passive.

La prévention des complications de décubitus (alitement) et de la dépendance physique et psychique induites par l'immobilisation est un objectif prioritaire dans la prise en charge des patients âgés.

Retentissement urinaire de l'alitement :

L'incontinence urinaire est favorisée par l'infection, la constipation et certains médicaments (diurétiques, sédatifs). L'incontinence urinaire est parfois induite par des soins inadaptés. Le patient confiné au lit ou contraint à l'alitement par des perfusions, des barres de sécurité ne peut se lever pour aller aux toilettes. Il dépend alors de l'entourage soignant qui n'est pas toujours disponible au bon moment. Le patient ne pouvant se retenir urinera au lit, sera catalogué incontinent et affublés de protections absorbantes.

Les infections urinaires sont favorisées par la réduction de mobilité, la position horizontale, le mauvais état général et les sondages urinaires. Il s'agit le plus souvent d'infections urinaires parenchymateuses (pyélonéphrites, prostatites) dues à la stase vésicale.

La constipation source d'incontinence urinaire, déjà fréquente chez le sujet âgé est majorée par l'immobilité, par l'inaction des muscles abdominaux qui diminue le transit intestinal, une hydratation insuffisante, des médicaments ralentissant le transit, en particulier les anticholinergiques et les facteurs environnementaux limitant les possibilités de défécation : accès à la sonnette, délai de réponse des soignants, inconfort du bassin. Si elle n'est pas dépistée et traitée à temps, la constipation favorise la constitution de fécalome. Le fécalome peut se manifester chez le sujet âgé par des tableaux cliniques particuliers : fausses diarrhées de constipation, sub-occlusion ou occlusion intestinale, syndrome confusionnel, incontinence urinaire qui se manifestera par des mictions par regorgement sur rétention vésicale ou hyperactivité vésicale par irritation locale.

Les rétentions urinaires sont fréquentes dans les deux sexes. Leur diagnostic est souvent tardif lorsque le globe vésical est de plus de 500 cc et la paroi vésicale complètement distendue. Un fonctionnement sphinctérien normal ne peut alors être récupéré qu'après plusieurs semaines de drainage de la vessie (sonde urinaire à demeure ou sondage urinaire intermittent ou cathéter sus-pubien).

La prévention de l'immobilisation et de ses conséquences est un enjeu majeur du soin prodigué aux personnes âgées et nécessite un travail d'équipe pluridisciplinaire pour la mise en place de protocoles de soins.

Les principes généraux de prévention :

• Limiter les circonstances dans lesquelles le patient doit être maintenu au lit,
• réduire les délais de réalisation des examens complémentaires nécessaires au diagnostic et au traitement des malades hospitalisé,
• encourager sans cesse toute l'équipe à la mobilisation précoce au lit des malades âgés hospitalisés, leur mise au fauteuil puis à la marche,
• éduquer l'entourage social et familial de la nécessité de lutter contre le maintien au lit,
• mettre en place de mesures hygiéno-diététiques pour favoriser le transit intestinal et l'élimination urinaire (laxatifs oraux, stimulation de la défécation par des suppositoires à la glycérine ou des petits lavements, en cas de fécalome prévoir un lavement huileux suivi d'un lavement évacuateur, en cas d'échec, une extraction sous anesthésie peut parfois être envisageable),
• ne pas imposer des protections absorbantes systématiquement la nuit à tous les patients mais répondre rapidement aux demandes d'aide à la miction ou à la défécation (programmation des mictions et de la présentation aux wc, si impossible utilisation du bassin ou de l'urinal),
• si besoin confirmé et fuites au-delà de l'aide à la miction et de mictions programmées, choisir les protections adaptées à la situation du patient (ici l'alitement) et à la fréquence et l'importance des fuites :
• choisir une protection offrant une absorption adéquate, la changer régulièrement sachant que l'absorption du change doit être adapté à l'intensité des fuites et qu'il existe des protections plus fortes pour la nuit : plus il y a de « gouttes » sur le sachet de la protection, plus elle est absorbante. Les changes comportent par ailleurs un indicateur de miction, ce qui permet à des personnes aidantes de savoir si la protection doit être changée. Les personnes autonomes pourront assurer leur change seules et préfèreront les culottes absorbantes (ex : TENA Pants) qui leur donneront la sensation de porter un sous-vêtement ordinaire, pour les personnes dépendantes on préfèrera les changes complets avec ceinture (ex : TENA Flex), plus pratiques, ainsi que, si besoin, une alèse lavable ou jetable (ex : TENA Bed), afin de bien protéger la literie.
• Aménager l'environnement de la personne âgée alitée en dégageant le passage qui mène aux toilettes, ou installer une chaise percée près du lit existant dans différents modèles (pliantes, à roulettes, réglables en hauteur, dont le seau peut être garni d'un sac hygiénique absorbant), prévoir une poubelle munie d'un couvercle dans la salle de bain et à proximité du lit, choisir des vêtements adaptés, larges et confortables,
• Ne pas diminuer sa consommation d'eau, cela entrainerait une concentration des urines qui irriterait la vessie et augmenterait le risque d'incontinence et d'infection urinaire, donc boire de l'eau régulièrement tout en limitant la caféine, le thé, l'alcool et les boissons gazeuses qui ont un effet diurétique,
• Limiter les risques d'irritations cutanées suite à l'exposition constante à l'urine, les lésions cutanées par contact prolongé avec l'humidité ou suite à la macération, aux frottements, à l'exposition aux germes bactériens en cas d'incontinence urinaire,
• veiller à une bonne hygiène par une toilette journalière, qui devrait être constituée d'un lavage non agressif et d'un séchage sans frottement de la peau mais par tapotages doux, puis l'utilisation d'une crème cutanée (ex : TENA Skin Lotion) pour protéger la peau de manière à former une barrière à l'humidité au moment du change. L'utilisation de lingettes (ex : TENA Wet Wipes) ou de gants pré-imbibés sans eau est également une solution pratique pour les toilettes fréquentes.
• Veiller à toujours effectuer la toilette d'avant en arrière.
• Prévoir à portée de main des changes pour l'incontinence urinaire, des alèses, des lingettes, des gants à usage unique, de l'eau…

Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)

Pour en savoir plus sur l'Incontinence