PONTAGE AORTO-CORONARIEN : Préférer la technique sans contact

Les chercheurs rappellent que le pontage aorto-coronarien (PAC) est une intervention chirurgicale très fréquente, qui utilise des vaisseaux sanguins prélevés dans une autre partie du corps pour créer un chemin (ou pontage) pour le flux sanguin autour des artères coronaires bloquées ou rétrécies, permettant ainsi à plus de sang et d'oxygène d'atteindre le muscle cardiaque. La veine saphène qui longe l'intérieur de la cuisse est l'un des vaisseaux sanguins les plus couramment utilisés dans le PAC.

Une récurrence des symptômes chez 15% des patients opérés

Dans l'année qui suit la chirurgie en effet, les segments veineux peuvent se boucher, et cela chez environ 15 % des patients, avec une récurrence de douleurs thoraciques. L'aspirine et les médicaments anticoagulants sont utilisés pour réduire le risque de blocage du greffon veineux après un pontage coronarien.

«Cependant, il existe un risque de dommages aux veines lors de leur prélèvement sur les jambes. Notre objectif était donc de déterminer si une technique permettant de réduire ces dommages aux veines lors de leur prélèvement, pouvaient réduire l'incidence des blocages après le pontage ».

L'essai multicentrique compare ainsi les 2 techniques de prélèvement veineux - conventionnelle et « sans contact », chez 2.655 participants adultes, âgés en moyenne de 61 ans, ayant subi un pontage coronarien dans 7 centres de chirurgie cardiaque en Chine. 1.313 participants ont été opérés avec la technique conventionnelle, 1.325 avec la technique sans contact. Les participants ont été suivis via des visites à la clinique et une tomodensitométrie (TDM) à 3 mois et 12 mois après la chirurgie. L’analyse confirme des différences dans le taux de blocage ou de douleur thoracique après le pontage :

Au cours de la première année suivant le pontage aorto-coronarien,

• via la TDM des artères coronaires à 3 mois, 2,8 % des greffons apparaissent bloqués dans le groupe d’intervention sans contact, vs 4,8 % dans le groupe prélèvement conventionnel ;
• via la TDM des artères coronaires à 12 mois, 3,7 % des greffons apparaissent bloqués dans le groupe sans contact, vs 6,5 % dans le groupe prélèvement conventionnel ;
• à 12 mois, l'angine de poitrine (douleur thoracique d'origine cardiaque) réapparait chez 2,3 % des participants du groupe sans contact, vs 4,1 % du groupe avec prélèvement conventionnel ;
• aucune différence n’est relevée en revanche entre les groupes en ce qui concerne la survenue d'une crise cardiaque, d'un accident vasculaire cérébral, d'un décès d'origine cardiovasculaire ou de la nécessité d'une procédure supplémentaire pour rétablir le flux sanguin à travers une artère coronaire bloquée.
• Ainsi, le taux d'occlusion (blocage) dans le groupe de traitement sans contact était étonnamment faible.
• Beaucoup moins de participants dans le groupe sans contact souffrent d'angine récurrente, ce qui suggère l’avantage clinique de la technique sans contact pour la qualité de vie des patients.

Et sur le risque de complication et de plaie chronique ? Alors que la technique sans contact nécessite le retrait de tissu supplémentaire entourant la veine, on pourrait craindre un risque plus élevé de complications de la plaie telles qu'une infection. L’étude confirme en effet une incidence plus élevée des complications de plaies dans le groupe sans contact : 10,3 % des participants ont nécessité un traitement chirurgical pour traiter une plaie à la jambe dans les 3 mois suivant le pontage, vs 4,3 % de ceux du groupe avec prélèvement conventionnel.

Mais ces complications interviennent chez des patients présentant des vulnérabilités

Ainsi être une femme, souffrir de diabète de type 2 ou d'hypertension est associé à ce risque accru de complications des plaies aux jambes. Cela suggère qu’il reste possible de réduire ce risque de complications des plaies en contrôlant les facteurs de risque, en identifiant les patients éligibles, et en apportant une formation dédiée aux chirurgiens.

D’autres recherches sont en cours pour confirmer ces résultats sur une plus longue durée de suivi, cependant, « des études monocentriques menées en Suède avec des échantillons de taille limitée ont montré que les bénéfices de la technique sans contact perdurent jusqu’à 16 ans-mais elles n'apportent que peu de données sur les patients ».

« Etant donné le rôle central que la chirurgie de pontage continue de jouer dans le traitement de la maladie coronarienne multivasculaire, il reste primordial d’apporter aux équipes cardiaques des stratégies de revascularisation optimales », concluent les auteurs.