INCONTINENCE URINAIRE et démences

Physiopathologie du vieillissement vésico-sphinctérien

• Avec le vieillissement, il peut se développer un dysfonctionnement rénal par émission excessive d'urines la nuit (le cycle nycthéméral de l'hormone antidiurétique se modifie et retard à l'excrétion du rein) ;
• le contrôle neurologique vésical est perturbé du fait de la diminution des récepteurs parasympathiques rendant la vessie excitable, nerveuse, instable,
• la carence hormonale chez la femme se manifeste par une atrophie urétrale, une pression urétrale diminuée, un plancher musculaire pelvien affaibli, une sensibilité aux infections, une atrophie et une sécheresse vaginale…
• On observe une diminution des forces de contraction du détrusor par diminution de fibres élastiques et épaississement de la paroi par les fibres collagènes,
• la capacité vésicale est diminuée,
• on constate une augmentation du volume de la prostate chez l'homme.

Incontinence et démences, une association forte : l'incontinence urinaire est la comorbidité la plus souvent associée à la pathologie démentielle et significativement plus fréquente par rapport à la population générale (Stessens J, Liège 1997). Ainsi, la sévérité de l'incontinence est corrélée au degré d'atrophie et d'hypoperfusion cérébrale et l'urgence mictionnelle particulièrement à l'hypoperfusion des aires frontales (Blok and Al, Brain 1997).

L'instabilité vésicale avec urgence mictionnelle est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé à la cystomanométrie, corrélée au degré d'atrophie cérébrale, dans l'Alzheimer. La maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées affectent tous les aspects de la vie quotidienne et peuvent également entraîner une perte de contrôle de la vessie et des intestins : des épisodes d'incontinence fécale comme urinaire peuvent survenir. Quand notre vessie ou nos intestins doivent être vidés, notre cerveau nous envoie des messages, mais ces messages ne sont pas toujours reçus, et nous perdons la capacité de reconnaître les sensations.

L'incontinence, un marqueur de dépendance et de fragilité psychologique comme physique : l'incontinence est vécue comme une humiliation. Perdre la maîtrise de cette fonction corporelle, apprise à un très jeune âge, peut blesser profondément l'amour-propre. Il est donc difficile d'accepter de l'aide dans un domaine si intime de la vie, particulièrement de la part d'un être cher (aidant naturel). L'incontinence urinaire chez le sujet âgé est un marqueur de dépendance et de fragilité. D'ailleurs son incidence augmente de façon exponentielle avec le nombre de pathologies :

• 1 pathologie : incidence de 42% d'incontinence urinaire
• 2 pathologies : incidence de 60% d'incontinence urinaire
• 3 pathologies : incidence de 85% d'incontinence urinaire

Les causes de l'incontinence urinaire chez le sujet âgé dément

• L'incontinence-dépendance est secondaire aux troubles de l'orientation temporo-spatiale, aux troubles praxiques notamment de l'habillage, aux troubles locomoteurs, aux troubles visuels, aux troubles de la communication pour alerter sur le besoin d'uriner, aux problèmes d'environnement (toilettes accessibles et repérables, éclairage…), aux troubles métaboliques (diabète, hypercalcémie, hyperthyroïdie), aux médicaments qui pourraient contribuer au besoin fréquent d'aller aux toilettes,
• Ses causes « classiques » comprennent l'insuffisance sphinctérienne, l'urgenturie, les mictions par regorgement.
• Les infections urinaires chroniques peuvent également aggraver un syndrome d'urgenturie-pollakiurie,
• Les troubles de la mobilité consécutifs à un traumatisme, un AVC… constituent l'un des facteurs de risque majeur d'incontinence chez les patients âgés fragiles. Pour certains auteurs, ils seraient mêmes supérieurs à la gravité de la démence.
• Les troubles du transit à type de constipation (fécalome) sont aussi fréquemment en cause.
• La consommation de boissons en grande quantité telles que le café, le thé ou les boissons gazeuses peut également favoriser l'incontinence.

Bilan diagnostique

Un point important à noter est le retentissement des troubles urinaires sur la qualité de vie du patient, une indifférence aux symptômes étant de très mauvais pronostic (questionnaires à remplir par le patient ou l'entourage). Il est important d'obtenir dans la mesure du possible un calendrier mictionnel sur 24h minimum, au besoin en le faisant remplir par l'entourage (famille ou personnel soignant). L'examen clinique sera complété au minimum par une recherche d'un résidu post-mictionnel en échographie. L'intérêt du bilan urodynamique est souvent limité lorsque le patient n'est pas coopérant. Il peut cependant être parfois intéressant de rechercher l'existence d'une hyperactivité détrusorienne si un traitement médical est envisagé.

Propositions thérapeutiques

L'utilisation de traitements médicamenteux doit être prudente chez ces patients présentant un syndrome d'urgenturie-pollakiurie. Les anticholinergiques ont tous un risque d'aggraver les troubles cognitifs même si les nouveaux sont moins délétères pour la mémoire.

Les patients déments peuvent bénéficier d'une chirurgie lors de pathologies obstructives des voies urinaires, même si les résultats fonctionnels des interventions semblent moins bons que dans la population générale selon certains auteurs (peu d'études chez le sujet âgé dément). En pratique, cela améliore nettement la qualité de vie des patients âgés déments porteurs de sonde urinaire à demeure, lorsqu'on arrive à trouver un urologue et son équipe de soignants à la prise en charge de tels patients.

Stratégies préventives

• Faire en sorte que les toilettes soient faciles à trouver par identification claire du trajet à suivre sur les murs et les plancher, s'assurer qu'il n'y ait aucun obstacle, coller une image sur la porte, une description, ou les deux,
• pour aider à s'asseoir et à se relever, installer des barres de soutien près de la toilette et un siège de toilette surélevé,
• installer un siège de toilette de couleur contrastée si la personne a des troubles de la vue ou de la perception, du ruban adhésif de couleur autour du périmètre de la cuvette ou de l'eau colorée aideront peut-être à prévenir les dégâts,
• laisser un vase de nuit ou une chaise percée près du lit,
• mettre des couvercles sur les corbeilles à papier ou tout autre contenant que la personne pourrait confondre avec un « wc »,
• éviter les miroirs de la salle de bain, qui peuvent donner l'impression que quelqu'un d'autre est là,
• enlever tous les obstacles, plantes, corbeilles à papier, qui pourrait nuire quand on va aux toilettes,
• laisser la porte de la salle de bain ouverte lorsqu'elle est libre.

Conseils aux aidants

• Etre attentif aux indices visuels de la personne qui a besoin d'aller aux toilettes : agitation, expressions du visage inhabituelles, fait les cent pas dans la pièce,
• dire d'aller aux toilettes toutes les deux heures, le matin en se levant et le soir au coucher, et avant de sortir,
• choisir des vêtements faciles à enlever, munis par exemple de fermetures en Velcro ou de ceintures élastiques,
• rapprocher la personne près des toilettes avant de l'aider à se déshabiller,
• pour les hommes, mettez un autocollant au fond de la cuvette en guise de « cible » ,
• donner le signal qu'il est temps de commencer, en faisant couler l'eau du robinet par exemple, ou en disant quelque chose,
• laisser la personne seule si elle le préfère, mais lui dire que « vous n'êtes pas très loin » si elle a besoin de quelque chose.
• Si la personne a du mal à rester assise, lui donner quelque chose à regarder ou à tenir dans ses mains.
• Si le problème d'incontinence se manifeste la nuit, éviter les boissons juste avant le coucher, cependant, ne pas empêcher de boire durant la journée,
• et s'assurer que la personne aille aux toilettes avant de se coucher.
• Si les épisodes de fuites persistent, préférer les sous-vêtements jetables (ex : TENA Lady Silhouette et TENA Men Sous-vêtement Absorbant) et utiliser si nécessaire des protège-draps (ex : Protège-draps TENA) et/ou des alèses (ex : TENA Bed). Et même si la personne porte une protection, l'accompagner régulièrement aux toilettes

Hygiène

L'incontinence urinaire peut occasionner des irritations de la peau et être très désagréable.

Si la personne se mouille ou se souille, il faut l'aider à se débarrasser des vêtements immédiatement.

Laver le corps avec un savon doux et de l'eau chaude, apaiser avec une lotion hydratante (ex : TENA Skin Lotion) et donner des vêtements propres.

Au quotidien

En cas d'accident, il est important de ne pas se fâcher ou de dramatiser un épisode de fuite. Cela ne ferait que gêner ou bouleverser davantage la personne. S'il n'est pas agréable de nettoyer les dégâts de l'incontinence d'un parent ou d'un conjoint, il faut se rappeler que la maladie est la cause de ces accidents et non celle du malade.

Sauver sa dignité avec des paroles d'encouragement en restant calme, et faites de votre mieux.

Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)

Pour en savoir plus sur l'Incontinence